克日，，，，，中国药学会医院药学专业委员会用药清静专家组在京召开用药过失案例剖析钻研会，，，，，并在会上宣布包括24个大类和14个品种药物的《高警示药品推荐目录2015版》。。。“高警示药品”此前惯称“高危药品”，，，，，也称“高危险药品”，，，，，其看法最早由美国医疗清静协会（The institute for Safe Medication Practices，，，，，ISMP）提出，，，，，即若使用不当会对患者造成严重危险或殒命的药物，，，，，其特点是泛起的过失可能不常见，，，，，而一旦爆发效果很是严重。。。
从羁系的重视水平上来说，，，，，该类药品已逐渐区别于一般治理药品和特殊治理药品，，，，，相关治理划定也在行业内逐渐完善。。。医疗机构内使用高警示药品治疗涉及临床医师、药师和护师等多个环节，，，，，每个环节都可能爆发用药过失。。。怎样提防高警示药品的使用不当？ ？？？？？政府、医疗机构以及作为焦点角色的药师在其中应当施展何种作用？ ？？？？？医院药师作为治理药品的主要实力，，，，，在高警示药品中的治理角色举足轻重，，，，，怎样配合医院治理，，，，，预防甚至杜绝高危药品使用中过失事故的爆发，，，，，是所有医院药师应尽的责任和义务。。。
海内外高警示药品目录生长历史
外洋系统提出高警示药品（高危药品）目录是在2003年。。。2003年ISMP第一次宣布了高危药品目录，，，，，并在2007年、2008年和2012年举行了更新，，，，，目录包括22类高危药品和10种特殊强调高危药品。。。ISMP与美国医疗机构评监联合会（JCAHO）最早宣布的前5大类高危药品包括：胰岛素、歇息药及麻醉剂、可注射的氯化钾及磷酸钾浓缩液、静脉注射的抗凝药物（肝素）、浓度凌驾0.9%的氯化钠溶液。。。
我国对高警示药品（高危药品）的熟悉最先于2009年，，，，，历时不长。。。2012年3月，，，，，中国药学会医院药学专业委员会“用药清静项目组”在其官网揭晓题为“高危药品分级治理战略及推荐目录”。。。文章内容指出：为切实增强高危药品治理，，，，，参照美国ISMP2008年宣布的19类及13种高危药品目录，，，，，并连系我国医疗机构用药现真相形，，，，，制订了本目录，，，，，将所涉及药品举行了细化和增补。。。各医疗机构可参照本目录制订本医疗机构的高危药品目录和治理步伐，，，，，强调目录只能扩充不可镌汰。。。并推荐了高危药品的专用标识和“金字塔式”分级治理模式。。。
别的，，，，，高危药品凭证使用频率和爆发风险的崎岖被分为A、B、C三个级别：A级高危药品即高危药品治理的最高级别，，，，，是使用频率高，，，，，一旦用药过失，，，，，患者殒命风险最高的高危药品，，，，，医疗单位必需重点治理和监护；；；；B级高危药品是高危药品治理的第二层，，，，，包括的高危药品使用频率较高，，，，，一旦用药过失，，，，，会给患者造成严重危险，，，，，但给患者造成危险的风险品级较A级低；；；；C级高危药品是高危药品治理的第三层，，，，，包括的高危药品使用频率较高，，，，，一旦用药过失，，，，，会给患者造成危险，，，，，但给患者造成危险的风险品级较B级低。。。
我国治理现状
高警示药品尚无官方目录 把高警示药品治理起来的第一步，，，，，就是确定高警示药品目录。。。在我国，，，，，统一的高警示药品官方目录尚未出台，，，，，由学术组织推出的《高警示药品分级治理战略及推荐目录》并不具有强制性，，，，，只是提倡医疗机构接纳。。。要真正提高目录的执行力，，，，，还需政府出面将高警示药品目录统一起来，，，，，并上升为强制执行的用药规范。。。
医疗单位“自觉治理”
虽然在2011年原卫生部出台的《三级综合医院评审标准》中，，，，，明确强调了特殊药物的治理事情，，，，，并指出，，，，，关于高危药品（高警示药品）中的高浓度电解质，，，，，须有严酷的贮存与使用要求。。。但现在我国对高警示药品并没有出台响应的治理步伐，，，，，仅限于医院凭证自身情形选择差别的治理战略举行治理。。。
医务职员认知和重视缺乏
医务职员对高警示药品的认知水平直接关系到患者用药清静，，，，，而现在我国医务职员对高警示药品的认知情形令人堪忧，，，，，尚有许多一线医务职员并不相识高警示药品的危害。。。只有提高医务职员对高警示药品及其危害的认知，，，，，才华提高患者用药的清静性。。。
治理水平狼籍不齐
随着用药清静理念的提倡和推广，，，，，许多医疗机构借鉴外洋的先进履历（我国大都医疗机构选用的参照标准都是美国版本），，，，，最先实验在医疗机构内部推行高警示药品治理的模式和制度。。。已有部分研究针对医疗机构差别层面的高警示药品治理模式举行了探讨。。。只管云云，，，，，差别医疗机构在高警示药品治理水平方面，，，，，仍然保存狼籍不齐的征象，，，，，尤其是在差别类型的医院，，，，，如三级、二级和社区医院之间可能保存显著差别。。。
治理模式亟待统一
现在，，，，，各医疗机构的高警示药品治理要领多参照外洋的模式，，，，，或连系自身实践履历。。。然而，，，，，由于海内医疗机构用药习惯与外洋不尽相同，，，，，医疗体制和药品治理模式也保存差别，，，，，直接照搬外洋模式可能并不相宜，，，，，或在治理效果方面泛起误差。。。
临床药师施展主行动用
制订高警示药品治理制度与使用流程 要做到高警示药品治理的有用与科学，，，，，建设完整的治理制度与流程是很是须要的。。。药学部分要凭证医院高警示药品的使用状态，，，，，连系本单位的治理与使用现实，，，，，制订切合医院现实需要的高警示药品治理规模与使用流程，，，，，全院实验统一的、醒目的标识，，，，，实现统一存放、专人治理等，，，，，从制度上杜绝高警示药品不对理使用与治理的误差。。。与药厂或医疗耗材厂家联系，，，，，对高警示药品包装和相关耗材（如注射器等）给予特殊标记和限制（如含药静脉用注射器不可举行鞘内注射等）。。。
增强贮存和使用治理
现在，，，，，高警示药品的贮存有多个环节加入，，，，，如库房、药房及病区等，，，，，保存点多面广的特点，，，，，很容易泛起治理误差，，，，，尤其是在病区使用高警示药品。。。这就需要临床药师充分验展自己的专业优势，，，，，进入病区加入查房时，，，，，关注高警示药物的贮存情形，，，，，向护士宣传高危药物的贮存知识，，，，，做好病区高警示药品与通俗药物标识的区分，，，，，确保高警示药品单独贮存。。。医疗机构应建设高危药品治理的信息化网络，，，，，例如高危药品的盘算机辅助医嘱系统（CPOE）和临床决议支持系统（CDSS），，，，，从药品名称、最大清静剂量、给药途径、给药频率、禁忌证、特殊人群用药、药品不良反映和严重药物相互作用等环节举行提醒和干预，，，，，包管医务职员准确使用高危药品。。。
增强病区使用治理
高警示药品能否准确使用，，，，，是影响患者用药清静的主要环节。。。可是在日常病区使用中这一步却往往被忽视，，，，，由于高警示药品从药房发到病区后，，，，，很容易失去控制。。。由于药物在病房使用环节的治理权主要集中在医生和护士手中，，，，，他们是药物使用的最后执行者，，，，，若是稍有疏忽，，，，，给患者使用蜕化，，，，，将会直接对患者造成危险，，，，，有时甚至是难以填补的危害。。。以是临床药师要经常深入病房，，，，，与医生和护士一起把好高警示药品使用关。。。别的，，，，，临床药师应按期对高警示药品举行风险评估，，，，，发出清静警示；；；；还应增强高警示药品监测，，，，，实时网络、剖析和总结海内外高警示药品用药过失的案例，，，，，按期反馈给临床医护职员，，，，，提高小心。。。
严酷审核评价高警示药品处方
在高警示药品的治理中，，，，，临床药师把利益方审核关，，，，，也是很是主要的。。。有许多过失，，，，，是可以通过处方审核提前被发明和杜绝的。。。因此，，，，，临床药师在审核评价处方时，，，，，要特殊关注高危药物，，，，，除了凭证《处方治理步伐》举行审核外，，，，，还应该凭证高警示药品治理制度和治理流程举行须要的审核。。。
按期总结宣布预警信息 对高警示药品的使用建设预警机制，，，，，是提防和镌汰高警示药品使用过失的主要行动。。。临床药师要实时对全院高警示药品的使用情形举行动态剖析，，，，，就使用的品种、数目、人群及容易泛起的问题等举行总结分类，，，，，对泛起的使用清静误差实时在全院发出预警，，，，，制订高警示药品提防过失步伐，，，，，提高全院医务职员的小心性。。。
对住院患者举行床边用药指导 临床药师在下临床的历程中可对住院患者举行床边用药指导，，，，，对涉及高警示药品使用的患者，，，，，要将相关注重事项交接清晰，，，，，对一些特殊的口服药品、胰岛素类药物都应对患者举行特别的交接，，，，，包括使用要领、注重事项、不良反映及应对步伐，，，，，尽可能扫除患者的用药疑虑，，，，，提高患者的用药依从性。。。
高警示药品作为一类特殊的药物，，，，，一旦泛起问题效果严重。。。临床药师应该多做事情，，，，，通过规范制度、优化流程、强化监视等来实现高危药物治理的规范化、科学化，，，，，确保高警示药品的使用清静。。。
延伸高警示药品与医疗风险因素
1用药治理系统不完善
如：①缺乏完善的双检查制度；；；；②药品存放不对理；；；；③缺乏醒目的警示标记；；；；④识别病人要领不健全；；；；⑤缺乏标准操作流程。。。
2医务职员自身导致的风险
如：①医护职员对高警示药品的剂量换算过失；；；；②医务职员交流不充分：字迹潦草，，，，，语言表述不清；；；；③事情情形不佳：静配情形缺乏格；；；；④缺乏相关药学知识导致的用药混淆。。。
3“相似性”和“相邻性”两个滋扰因素
①“相似性”包括药名相似、誊写相似、剂型相似、包装相似、病人名字相似等。。。
②“相邻性”包括床位相邻、液体摆放相邻、治疗单排列顺序相邻等。。。
4患者的依从性和药品自己具有的风险
如：①依从性可以决议给药所取得的效果；；；；②药品自己可能具有高度风险；；；；③治疗窗窄；；；；④过敏反映；；；；⑤非线性动力学。。。
5高警示药品的用药过失主要体现
如：①给药剂量不当；；；；②给药途径不当；；；；③误用包装相似药品；；；；④使用溶媒不当；；；；⑤联适用药不当等。。。
典范案例
案例一
某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，，，，，该用药过失共累及9例儿科患者。。。大大都患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继泛起了吐逆、腹泻、发热等症状，，，，，部分患儿还泛起了白色脂肪�；；；；蚝煺睢⒋蟊愠鲅惹樾�。。�；；；；级虢邮芎憔眉嗖庖云拦烙靡┒云浔⒌脑镀谟跋�。。。
[剖析] 该事务中，，，，，由于药品名称相似，，，，，医师在电子处方系统内开具处方时爆发过失。。。同时，，，，，药师在调剂患者药品，，，，，以及护士在给药环节均未能实时发明，，，，，并阻止这一过失的爆发，，，，，为患儿带来不良影响。。。
案例二
患者因皮疹就诊，，，，，医生处方10%葡萄糖10ml加5%氯化钙5ml，，，，，缓慢静脉注射。。�；；；；颊呷∫┦�，，，，，药师误将将10%氯化钾注射液10ml看成5%氯化钙10ml发出。。。输液室在举行治疗时，，，，，未能核查蜕化误，，，，，将氯化钾看成氯化钙吸收了5ml加入到10%葡萄糖10ml中，，，，，予以静脉缓慢注入。。。静脉给药后，，，，，患者即泛起面色惨白、口周发灰、双瞳孔散大、对光反射消逝、呼吸心跳阻止。。。医护职员连忙举行抢救，，，，，后患者因高血钾致呼吸心跳骤停殒命。。。
[剖析] 由于误将浓氯化钾看成氯化钙发出，，，，，药师和护士在核对药品环节未能凭证标准操作规程举行核对并发明过失，，，，，是导致患者殒命的主要因素。。。
案例三
2003年，，，，，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时，，，，，处方是硫唑嘌呤100mg qd，，，，，因依木兰剂量由50mg增添为100mg，，，，，药房发药职员未注重，，，，，仍嘱其天天服用1次，，，，，每次2片，，，，，患者现实服用为200mg，，，，，1月后患者泛起再生障碍性血虚。。。
[剖析] 药品规格变换时，，，，，库房未实时通知药房，，，，，或只是口头通知，，，，，无书面质料及组织新药学习。。。对这种高危药品的危害性药师熟悉不深刻，，，，，缺乏职业敏感性。。。其时药房普遍未实验前后台发药制，，，，，未开展双人复核。。。
克日，，，，，中国药学会医院药学专业委员会用药清静专家组在京召开用药过失案例剖析钻研会，，，，，并在会上宣布包括24个大类和14个品种药物的《高警示药品推荐目录2015版》。。。“高警示药品”此前惯称“高危药品”，，，，，也称“高危险药品”，，，，，其看法最早由美国医疗清静协会（The institute for Safe Medication Practices，，，，，ISMP）提出，，，，，即若使用不当会对患者造成严重危险或殒命的药物，，，，，其特点是泛起的过失可能不常见，，，，，而一旦爆发效果很是严重。。。
从羁系的重视水平上来说，，，，，该类药品已逐渐区别于一般治理药品和特殊治理药品，，，，，相关治理划定也在行业内逐渐完善。。。医疗机构内使用高警示药品治疗涉及临床医师、药师和护师等多个环节，，，，，每个环节都可能爆发用药过失。。。怎样提防高警示药品的使用不当？ ？？？？？政府、医疗机构以及作为焦点角色的药师在其中应当施展何种作用？ ？？？？？医院药师作为治理药品的主要实力，，，，，在高警示药品中的治理角色举足轻重，，，，，怎样配合医院治理，，，，，预防甚至杜绝高危药品使用中过失事故的爆发，，，，，是所有医院药师应尽的责任和义务。。。
海内外高警示药品目录生长历史
外洋系统提出高警示药品（高危药品）目录是在2003年。。。2003年ISMP第一次宣布了高危药品目录，，，，，并在2007年、2008年和2012年举行了更新，，，，，目录包括22类高危药品和10种特殊强调高危药品。。。ISMP与美国医疗机构评监联合会（JCAHO）最早宣布的前5大类高危药品包括：胰岛素、歇息药及麻醉剂、可注射的氯化钾及磷酸钾浓缩液、静脉注射的抗凝药物（肝素）、浓度凌驾0.9%的氯化钠溶液。。。
我国对高警示药品（高危药品）的熟悉最先于2009年，，，，，历时不长。。。2012年3月，，，，，中国药学会医院药学专业委员会“用药清静项目组”在其官网揭晓题为“高危药品分级治理战略及推荐目录”。。。文章内容指出：为切实增强高危药品治理，，，，，参照美国ISMP2008年宣布的19类及13种高危药品目录，，，，，并连系我国医疗机构用药现真相形，，，，，制订了本目录，，，，，将所涉及药品举行了细化和增补。。。各医疗机构可参照本目录制订本医疗机构的高危药品目录和治理步伐，，，，，强调目录只能扩充不可镌汰。。。并推荐了高危药品的专用标识和“金字塔式”分级治理模式。。。
别的，，，，，高危药品凭证使用频率和爆发风险的崎岖被分为A、B、C三个级别：A级高危药品即高危药品治理的最高级别，，，，，是使用频率高，，，，，一旦用药过失，，，，，患者殒命风险最高的高危药品，，，，，医疗单位必需重点治理和监护；；；；B级高危药品是高危药品治理的第二层，，，，，包括的高危药品使用频率较高，，，，，一旦用药过失，，，，，会给患者造成严重危险，，，，，但给患者造成危险的风险品级较A级低；；；；C级高危药品是高危药品治理的第三层，，，，，包括的高危药品使用频率较高，，，，，一旦用药过失，，，，，会给患者造成危险，，，，，但给患者造成危险的风险品级较B级低。。。
我国治理现状
高警示药品尚无官方目录 把高警示药品治理起来的第一步，，，，，就是确定高警示药品目录。。。在我国，，，，，统一的高警示药品官方目录尚未出台，，，，，由学术组织推出的《高警示药品分级治理战略及推荐目录》并不具有强制性，，，，，只是提倡医疗机构接纳。。。要真正提高目录的执行力，，，，，还需政府出面将高警示药品目录统一起来，，，，，并上升为强制执行的用药规范。。。
医疗单位“自觉治理”
虽然在2011年原卫生部出台的《三级综合医院评审标准》中，，，，，明确强调了特殊药物的治理事情，，，，，并指出，，，，，关于高危药品（高警示药品）中的高浓度电解质，，，，，须有严酷的贮存与使用要求。。。但现在我国对高警示药品并没有出台响应的治理步伐，，，，，仅限于医院凭证自身情形选择差别的治理战略举行治理。。。
医务职员认知和重视缺乏
医务职员对高警示药品的认知水平直接关系到患者用药清静，，，，，而现在我国医务职员对高警示药品的认知情形令人堪忧，，，，，尚有许多一线医务职员并不相识高警示药品的危害。。。只有提高医务职员对高警示药品及其危害的认知，，，，，才华提高患者用药的清静性。。。
治理水平狼籍不齐
随着用药清静理念的提倡和推广，，，，，许多医疗机构借鉴外洋的先进履历（我国大都医疗机构选用的参照标准都是美国版本），，，，，最先实验在医疗机构内部推行高警示药品治理的模式和制度。。。已有部分研究针对医疗机构差别层面的高警示药品治理模式举行了探讨。。。只管云云，，，，，差别医疗机构在高警示药品治理水平方面，，，，，仍然保存狼籍不齐的征象，，，，，尤其是在差别类型的医院，，，，，如三级、二级和社区医院之间可能保存显著差别。。。
治理模式亟待统一
现在，，，，，各医疗机构的高警示药品治理要领多参照外洋的模式，，，，，或连系自身实践履历。。。然而，，，，，由于海内医疗机构用药习惯与外洋不尽相同，，，，，医疗体制和药品治理模式也保存差别，，，，，直接照搬外洋模式可能并不相宜，，，，，或在治理效果方面泛起误差。。。
临床药师施展主行动用
制订高警示药品治理制度与使用流程 要做到高警示药品治理的有用与科学，，，，，建设完整的治理制度与流程是很是须要的。。。药学部分要凭证医院高警示药品的使用状态，，，，，连系本单位的治理与使用现实，，，，，制订切合医院现实需要的高警示药品治理规模与使用流程，，，，，全院实验统一的、醒目的标识，，，，，实现统一存放、专人治理等，，，，，从制度上杜绝高警示药品不对理使用与治理的误差。。。与药厂或医疗耗材厂家联系，，，，，对高警示药品包装和相关耗材（如注射器等）给予特殊标记和限制（如含药静脉用注射器不可举行鞘内注射等）。。。
增强贮存和使用治理
现在，，，，，高警示药品的贮存有多个环节加入，，，，，如库房、药房及病区等，，，，，保存点多面广的特点，，，，，很容易泛起治理误差，，，，，尤其是在病区使用高警示药品。。。这就需要临床药师充分验展自己的专业优势，，，，，进入病区加入查房时，，，，，关注高警示药物的贮存情形，，，，，向护士宣传高危药物的贮存知识，，，，，做好病区高警示药品与通俗药物标识的区分，，，，，确保高警示药品单独贮存。。。医疗机构应建设高危药品治理的信息化网络，，，，，例如高危药品的盘算机辅助医嘱系统（CPOE）和临床决议支持系统（CDSS），，，，，从药品名称、最大清静剂量、给药途径、给药频率、禁忌证、特殊人群用药、药品不良反映和严重药物相互作用等环节举行提醒和干预，，，，，包管医务职员准确使用高危药品。。。
增强病区使用治理
高警示药品能否准确使用，，，，，是影响患者用药清静的主要环节。。。可是在日常病区使用中这一步却往往被忽视，，，，，由于高警示药品从药房发到病区后，，，，，很容易失去控制。。。由于药物在病房使用环节的治理权主要集中在医生和护士手中，，，，，他们是药物使用的最后执行者，，，，，若是稍有疏忽，，，，，给患者使用蜕化，，，，，将会直接对患者造成危险，，，，，有时甚至是难以填补的危害。。。以是临床药师要经常深入病房，，，，，与医生和护士一起把好高警示药品使用关。。。别的，，，，，临床药师应按期对高警示药品举行风险评估，，，，，发出清静警示；；；；还应增强高警示药品监测，，，，，实时网络、剖析和总结海内外高警示药品用药过失的案例，，，，，按期反馈给临床医护职员，，，，，提高小心。。。
严酷审核评价高警示药品处方
在高警示药品的治理中，，，，，临床药师把利益方审核关，，，，，也是很是主要的。。。有许多过失，，，，，是可以通过处方审核提前被发明和杜绝的。。。因此，，，，，临床药师在审核评价处方时，，，，，要特殊关注高危药物，，，，，除了凭证《处方治理步伐》举行审核外，，，，，还应该凭证高警示药品治理制度和治理流程举行须要的审核。。。
按期总结宣布预警信息 对高警示药品的使用建设预警机制，，，，，是提防和镌汰高警示药品使用过失的主要行动。。。临床药师要实时对全院高警示药品的使用情形举行动态剖析，，，，，就使用的品种、数目、人群及容易泛起的问题等举行总结分类，，，，，对泛起的使用清静误差实时在全院发出预警，，，，，制订高警示药品提防过失步伐，，，，，提高全院医务职员的小心性。。。
对住院患者举行床边用药指导 临床药师在下临床的历程中可对住院患者举行床边用药指导，，，，，对涉及高警示药品使用的患者，，，，，要将相关注重事项交接清晰，，，，，对一些特殊的口服药品、胰岛素类药物都应对患者举行特别的交接，，，，，包括使用要领、注重事项、不良反映及应对步伐，，，，，尽可能扫除患者的用药疑虑，，，，，提高患者的用药依从性。。。
高警示药品作为一类特殊的药物，，，，，一旦泛起问题效果严重。。。临床药师应该多做事情，，，，，通过规范制度、优化流程、强化监视等来实现高危药物治理的规范化、科学化，，，，，确保高警示药品的使用清静。。。
延伸高警示药品与医疗风险因素
1用药治理系统不完善
如：①缺乏完善的双检查制度；；；；②药品存放不对理；；；；③缺乏醒目的警示标记；；；；④识别病人要领不健全；；；；⑤缺乏标准操作流程。。。
2医务职员自身导致的风险
如：①医护职员对高警示药品的剂量换算过失；；；；②医务职员交流不充分：字迹潦草，，，，，语言表述不清；；；；③事情情形不佳：静配情形缺乏格；；；；④缺乏相关药学知识导致的用药混淆。。。
3“相似性”和“相邻性”两个滋扰因素
①“相似性”包括药名相似、誊写相似、剂型相似、包装相似、病人名字相似等。。。
②“相邻性”包括床位相邻、液体摆放相邻、治疗单排列顺序相邻等。。。
4患者的依从性和药品自己具有的风险
如：①依从性可以决议给药所取得的效果；；；；②药品自己可能具有高度风险；；；；③治疗窗窄；；；；④过敏反映；；；；⑤非线性动力学。。。
5高警示药品的用药过失主要体现
如：①给药剂量不当；；；；②给药途径不当；；；；③误用包装相似药品；；；；④使用溶媒不当；；；；⑤联适用药不当等。。。
典范案例
案例一
某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷”，，，，，该用药过失共累及9例儿科患者。。。大大都患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继泛起了吐逆、腹泻、发热等症状，，，，，部分患儿还泛起了白色脂肪�；；；；蚝煺睢⒋蟊愠鲅惹樾�。。�；；；；级虢邮芎憔眉嗖庖云拦烙靡┒云浔⒌脑镀谟跋�。。。
[剖析] 该事务中，，，，，由于药品名称相似，，，，，医师在电子处方系统内开具处方时爆发过失。。。同时，，，，，药师在调剂患者药品，，，，，以及护士在给药环节均未能实时发明，，，，，并阻止这一过失的爆发，，，，，为患儿带来不良影响。。。
案例二
患者因皮疹就诊，，，，，医生处方10%葡萄糖10ml加5%氯化钙5ml，，，，，缓慢静脉注射。。�；；；；颊呷∫┦�，，，，，药师误将将10%氯化钾注射液10ml看成5%氯化钙10ml发出。。。输液室在举行治疗时，，，，，未能核查蜕化误，，，，，将氯化钾看成氯化钙吸收了5ml加入到10%葡萄糖10ml中，，，，，予以静脉缓慢注入。。。静脉给药后，，，，，患者即泛起面色惨白、口周发灰、双瞳孔散大、对光反射消逝、呼吸心跳阻止。。。医护职员连忙举行抢救，，，，，后患者因高血钾致呼吸心跳骤停殒命。。。
[剖析] 由于误将浓氯化钾看成氯化钙发出，，，，，药师和护士在核对药品环节未能凭证标准操作规程举行核对并发明过失，，，，，是导致患者殒命的主要因素。。。
案例三
2003年，，，，，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时，，，，，处方是硫唑嘌呤100mg qd，，，，，因依木兰剂量由50mg增添为100mg，，，，，药房发药职员未注重，，，，，仍嘱其天天服用1次，，，，，每次2片，，，，，患者现实服用为200mg，，，，，1月后患者泛起再生障碍性血虚。。。
[剖析] 药品规格变换时，，，，，库房未实时通知药房，，，，，或只是口头通知，，，，，无书面质料及组织新药学习。。。对这种高危药品的危害性药师熟悉不深刻，，，，，缺乏职业敏感性。。。其时药房普遍未实验前后台发药制，，，，，未开展双人复核。。。